黑龙江东方学院校园一卡通业务申请表

学号/工号

身份证号

所属单位

（所在学部）

联系电话

卡片及人员类别

□正式卡（□专任教职工  □工勤人员   □本科生   □研究生）

□友情卡（□兼任教师    □外籍人员   □合作单位 □其他人员）

业务类型

□开卡   □销户   □延期   □冻结

申请原因

管理部门意见：

                                       签名（加盖公章）：

                                  年     月     日

一卡通卡务中心办理情况

校园卡帐号

经办人

卡片期限

办理时间

领取时间

领卡人签名